Inschrijven congres

Inschrijfformulier congres 2015
Ondergetekende wenst deel te nemen aan het congres Zorgen in de Geriatrie ‘Vergeten Dementies!’.
Donderdag 16 april 2015 kasteel Rijckholt, Kasteelstraat 15, Rijckholt.

Inschrijfkosten bedragen €120,00. Na inschrijving ontvangt u digitale acceptgiro. Bij annulering bent u helaas u het gehele bedrag verschuldigd. Bij verhindering kan echter een vervanger uw plaats innemen. U ontvangt na betaling uw deelnemersbevestiging.
Achternaam *
Voornaam *
Geslacht *
Verplicht
Functie *
Organisatie *
Email *
Let op een juiste ingave, anders is het niet mogelijk te factureren en deelname te bevestigen!
Herhaal email *
Let op een juiste ingave, anders is het niet mogelijk te factureren en deelname te bevestigen!
Telefoonnummer *
Verzenden
Verzend nooit wachtwoorden via Google Formulieren.
Deze content is niet gemaakt of goedgekeurd door Google. Misbruik rapporteren - Servicevoorwaarden - Privacybeleid